КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов...


^ Систематизация Болезней, ВЫЗЫВАЕМЫХ

Chlamydia trachomatis.


Интернациональная систематизация заболеваний Х пересмотра относит заболевания, вызываемые Chlamydia trachomatis сероваров D-К к инфекциям, передающимся в большей степени половым методом и выделяет последующие группы болезней:

А55. Венерическая лимфогранулема КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... (Прим. Chlamydia trachomatis сероваров L1 – L3)

А56. Другие хламидийные инфекции, передающиеся половым методом

А56.0.Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта:

А56.1.Хламидийные инфекции органов малого таза и других органов мочеполовой системы

А56.2. Хламидийная КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... зараза мочеполового тракта неуточненная

А56.3. Хламидийная зараза аноректальной области (проктит)

А56.4. Хламидийный фарингит

А56.8.Хламидийные инфекции, передающиеся половым методом, другой локализации (офтальмохламидиоз, конъюнктивит)

Клиническая систематизация болезней, вызываемых Chlamydia trachomatis сероваров D – К, выделяет формы проявления КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... болезней и их отягощения зависимо от пола и возраста (табл.2).


Таблица 2. Клинические формы болезней и их осложнений, вызываемых Chlamydia trachomatis сероваров D – К.



Пол/возраст

Основное болезнь


Отягощение


Новорожденные


Конъюнктивит

Ринит

Фарингит

Пневмония


Приобретенная болезнь легких


Дамы


Уретрит

Цистит

Парауретрит

Бартолинит

Кольпит

Цервицит

Конъюнктивит

Проктит

Фарингит


ВЗОМТ

Сальпингит, офорит

Перигепатит

Бесплодие

Внематочная беременность

Синдром Рейтера


Мужчины


Уретрит

Парауретрит

Конъюнктивит

Проктит

Фарингит


Эпидидимит

Орхоэпидидимит

Простатит (?)

Синдром КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... Рейтера




В медицинской практике также употребляют систематизацию хламидиоза, аналогичную принятой для гонореи (Ильин И.И. 1991). В согласовании с ней выделяют:

свежайший урогенитальных хламидиоз (с давностью заболевания до 2 месяцев), который по течению делится на стадии КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов...:

-острую

-подострую

-торпидную

приобретенный (с давностью заболевания более 2 месяцев), обычно протекающий торпидно, обостряясь под воздействием провоцирующих причин и, обычно, сопровождающийся отягощениями

асимптомный, при котором обнаружение возбудителя не сопровождается какими-либо признаками воспаления

Данная систематизация КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... учитывается при предназначении исцеления хламидийной инфекции.


^ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Болезней, ВЫЗЫВАЕМЫХChlamydia trachomatis.


Хламидийная зараза более нередко проявляется у парней и дам после инкубационного периода длительностью от 5 до 30 дней (в среднем КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... – 2-3 недели) и может вызывать широкий диапазон патологии.


Клинические симптомы урогенитального хламидиоза у дам:

• Слизисто-гнойный цервицит

• Гнойные вагинальные выделения

• Боли понизу животика

• Посткоитальное либо межменструальное кровотечение

• Дизурия

• Признаки воспалительного процесса в малом тазу с болевым синдромом


Клинические симптомы урогенитального хламидиоза КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... у парней:

• Выделения из уретры

• Дизурия

• Признаки эпидидимита и простатита


Общие симптомы для дам и парней:

• Аноректальные выделения либо дискомфорт

• Конъюнктивит

• Артралгии


Отягощения:

-болезнь Рейтера

- перигепатит

- периаппендицит

- перихолецистит

- плеврит

- спаечная болезнь кишечного тракта.

^ У беременных:

-спонтанный аборт

-внематочная беременность

-кровотечение в малом сроке КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов...

-многоводие

-преждевременные роды

-отслойка плаценты

-плацентарная дефицитность

-преждевременный разрыв плодных оболочек

-слабость родовой деятельности

-лихорадка в родах

-изменения последа

-послеродовый эндометрит

-замедленная инволюция матки

-субфебрилитет.

У новорожденных:

-конъюнктивит

-пневмония

-офтальмия

- асимптомное инфицирование ротоглотки, генитального тракта, прямой кишки.


У девченок:

-вульвит

-вагинит

-уретрит.


Хламидийная зараза мочеполового КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... тракта у дам.


Особенностью клинического проявления хламидийной инфекции мочеполового тракта у дам является бессимптомное течение, которое наблюдается с частотой до 80% случаев.

Клиническими признаками хламидийного процесса могут быть:

• слизисто-гнойный цервицит

• гнойные выделения из влагалища

• боль КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... понизу животика

• кровоточивость после полового акта и меж менструациями

• дизурия

• симптомы ВЗОМТ

Наибольшее диагностическое значение из клинических симптомов имеют конфигурации слизистых оболочек шеи матки и уретры, слизистые либо слизисто-гнойные выделения, состояние придатков матки и самой матки КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов....

По топографии у дам можно выделить хламидийное поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую заразу.

Поражения нижнего отдела мочеполового тракта могут протекать как хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит.

Цервицит наблюдается как КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... первичное и более нередкое проявление хламидийной инфекции. Эндоцервикальный канал выстлан однослойным цилиндрическим эпителием. Крипты эндоцервикального канала вырабатывают секрет, который защелачивает среду в просвете канала и, тем, создаются рациональные условия КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... для жизнедеятельности хламидий и всех других заразных агентов. Хламидийный эндоцервицит диагностируется с частотой до 48% у дам с гинекологическими болезнями. Только у трети дам наблюдаются клиничесие признаки инфекции. Хламидийные цервициты в случае моноинфекции КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... сопровождаются возникновением слизистых выделений, в случае смешанной инфекции выделения получают мутно-слизистый либо слизисто-гнойный нрав.

Из особых клинических способов исследования при диагностике урогенитальной инфекции у дам выделяют кольпоскопию. В то же КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... время до сего времени не обнаружены патогномоничные кольпоскопические признаки хламидиоза, и, по воззрению неких создателей, поиск их бесперспективен. Но существует мировоззрение, что кольпоскопическая картина хламидийных цервицитов отличается особенным нравом вакуолизации эпителия, отеком и КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... набуханием слизистой оболочки, также относительной вялостью течения воспалительного процесса. При кольпоскопии на слизистой шеи матки, кроме отечности и гиперемии, могут определяться папулообразвые выпячивания слизистой оболочки, содержащие серовато-белое отделяемое. Часто эти папулы добиваются размера КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... просяного зерна, а в отдельных случаях и размера фасоли. В подслизистой ткани определяется резкое усиление сосудистого рисунка. Цилиндрический эпителий у входа в цервикальный канал находится в состоянии отека с элементами начала гиперплазии КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов....

Поражение слизистых оболочек эктоцервикса и влагалища хламидиями не типично. Влагалище и влагалищная порция шеи матки в норме имеют слабокислую реакцию среды, выстланы функционально активным мультислойным плоским эпителием, который отлично защищен от внедрения КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... заразных агентов. В то же время, физиологические либо патологические конфигурации мультислойного эпителия, приводящие к понижению его защитных параметров (детский возраст, беременность, менопауза, патологическая гипо- либо гиперэстрогения, смешанная зараза) могут КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... явиться предпосылкой его инфицирования.

Хламидийный уретрит начинается после относительно длительного инкубационного периода, в среднем, через 21 денек, и чаше всею сопровождается малозначительными личными расстройствами. По наружным проявлениям и медицинской симптоматике хламидийным уретритам характерно возникновение «утренней КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... капли». При вовлечении в воспалительный процесс парауретральных желез могут отмечаться гиперемия их устьев и возникновение слизистых и гнойно-слизистых выделений после массажа. Хламидийные уретриты, обычно, протекают бессимптомно и сопровождаются только увеличением числа лейкоцитов КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... в соскобах из уретры и легкой дизурией. Часто хламидии обитают в парауретральных ходах и криптах, являющихся «неконтролируемыми депо» хламидийной инфекции. Это является одной из обстоятельств ее затяжного течения, рецидивов и распространения КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов....

Вовлечение мочевого пузыря (цистит) в воспалительный процесс сопровождается неопределенными тянущими болями понизу животика, позывами на мочеиспускание либо учащенным мочеиспусканием. Специфичных уретроцистоскопических признаков хламидийной инфекции нет. Определяются обычные для хоть какого воспаления КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... явления мягенького инфильтрата, перигландулярные инфильтраты, отечность и инфильтрация слизистой оболочки треугольника мочевого пузыря.

Первичный хламидийный кольпит встречается изредка, потому что хламидии не способны плодиться в мультислойном плоском эпителии, а вне клеточки высокочувствительны к КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... кислой реакции влагалища. Развитие первичного кольпита может быть только при патологическом изменении гормонального фона у старых дам, беременных и девченок. Вульвит хламидийной этиологии сопровождается поражением мочеиспускательного канала и/либо клитора. Личные КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... чувства в большинстве случаев сводятся к чувству зуда и/либо жжения в области половых органов.

На фоне слабо выраженной медицинской симптоматики бартолинита, при проведении легкого массажа, могут наблюдаться небогатые либо умеренные выделения КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... из выводного протока железы. При вовлечении в заразный процесс выводных протоков бартолиниевых желез нездоровые могут сетовать на возникновение зуда, а потом и боли в области внешних половых органов. При стойком закрытии КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... выводного протока с одной либо обеих сторон появляется кистозное образование заполненное секретом бартолиниевой железы.

Хламидийные вагиниты могут развиться как у дам, так и у девченок. Нередкие обострения приобретенного цервицита могут содействовать появлению вторичного вагинита КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... в итоге мацерирующего деяния свободно стекающих выделений из цервикального канала шеи матки на эпителий влагалища.

Восходящая хламидийная зараза может развиться как следствие разных путей распространения возбудителя:

• каналикулярного, другими словами через цервикальный канал КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... в полость матки, маточные трубы, на брюшину и органы брюшной полости

• лимфогенного - по лимфатическим капиллярам

• гематогенного - о чем свидетельствуют экстрагенитальные поражения (глотка, суставные сумки)

• в распространении хламидий могут участвовать сперматозоиды

Аборты, операции, в КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... том числе экстрагенитальные, содействуют генерализации процесса.

Термин “восходящая хламидийная зараза” относится к поражению слизистой оболочки матки, труб, яичников, околоматочных связок, брюшины, печени.

Хламидийный сальпингит - более нередкое проявление инфекции верхних отделов мочеполового тракта. Особенностью хламидийных сальпингитов КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... является их долгое, подострое, стертое течение без склонности к “утяжелению” с отсутствием выраженного спаечного процесса в области органов малого таза.

При морфологическом исследовании маточных труб было показано, что при хламидийных КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... сальпингитах, сначала, поражается слизистая. Складки труб набухают, нарушается целостность эпителия, возникает ригидность труб, меняется их верная перистальтика. В итоге происходит уплотнение трубных стен, края складок слипаются, приводя к облитерации маточной трубы. При КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... лапароскопическом исследовании выявлено, что маточные трубы у пациенток, страдающих хламидиозом, в 71% случаев непролазны в интерстициальном отделе в отличие от дам с очевидным воспалительным процессом, у каких в 53% случаев трубы непролазны в ампулярных отделах. При КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... анализе спаечного процесса в области малого таза выявлено, что более выраженный спаечный процесс (III-IV степени) почаще встречается у пациенток с очевидным воспалительным процессом (28%), в то время как у нездоровых, страдающих хламидиозом КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов..., преобладает I-II степени выраженности спаечного процесса.

Таким макаром, хламидии поражают слизистую маточных труб, вызывают их облитерацию, в большей степени, в интерстициальном отделе. В связи с этим представляется принципиальным КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... исследование на хламидии содержимого маточных труб и перитонеальной воды, приобретенных при лапароскопии.

У дам с восходящей хламидийной заразой при воспалительных заболеваниях органов малого таза может развиться перигепатит-синдром Fitz-Hugh-Curtis, также КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... периспленит, перигепатит и др. Они характеризуются увеличением температуры тела, болями в области печени, органов малого таза.

Более небезопасным осложнением является бесплодие. Частота появления бесплодия находится в прямой зависимости от продолжительности, кратности обострений тазовых воспалительньих болезней КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов....

У нездоровых с трубным бесплодием хламидийной этиологии клинические проявления небогатые. Основная жалоба - бесплодие (первичное либо вторичное), боли понизу животика и усиление белей перед менструацией (водянистые бели без аромата, обычно КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... за 4-5 дней до менструации, 3-4 раза в год с интервалом в 3-4 месяца). У 70% пациенток наблюдаются психоэмоциональные расстройства в виде нарушения сна, мигрени, раздражительности.

Большего внимания заслуживает вопрос, касающийся установления этиологического диагноза эндометрита, сальпингита и КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... изредка сальпингоофорита. Неувязка состоит в том, что, обычно, клиницист устанавливает диагноз эндометрита либо сальпингита хламидийной этиологии на основании клинико-анамнестических данных и обнаружения возбудителя в отделяемом из цервикального канала. С таким КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... подходом к установлению этиологического фактора воспаления органов малого таза нельзя согласиться. Подтверждением хламидийной этиологии эндометрита либо сальпингита может служить только выявление возбудителя, его антигенов либо РНК/ДНК конкретно в отделяемом из матки либо КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... в маточной трубе.


Клиническая картина урогенитального хламидиоза у парней.


Для хламидийного уретрита более типично хроническое, пореже — острое либо подострое течение заболевания.

Частым проявлением уретрита являются выделения из мочеиспускательного канала слизистого, слизисто-гнойного либо КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... гнойного нрава, изредка они исходят свободно либо возникают при надавливании на уретру. Практически у всех пациентов с острым либо подострым началом заболевания интенсивность выделений миниатюризируется в течение нескольких дней.

Личные жалобы КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... нездоровых — противные чувства, зуд, боль в мочеиспускательном канале, более частые позывы к мочеиспусканию, выделения. Болезнь протекает по типу острого, подострого либо приобретенного воспаления. При одновременном поражении мочеиспускательного канала и других половых органов нездоровые КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... сетуют на боль в области мошонки, промежности, заднего прохода, в поясничной и крестцовых областях, по ходу седалищного нерва и в нижних конечностях.

При малосимптомном уретрите с малозначительными жалобами выделения очень небогатые КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов..., в виде 1—2 «утренних» капель. Часто выделения возникают после долговременной задержки мочи, время от времени при дефекации либо в конце мочеиспускания.

При малозначительном количестве выделений моча в первой и 2-ой порциях обычно прозрачная КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... и содержит единичные либо множественные слизисто-гнойные нити. При большенном количестве выделений моча может быть мутной в первой либо в обеих порциях.

У нездоровых отмечают различную степень выраженности воспалительных конфигураций в области КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... внешнего отверстия мочеиспускательного канала (гиперемия, пастозность, слипание губок). Часто удается установить признаки парауретрита (воспаления парауретральных ходов), диагностика которого принципиальна для следующей терапии.

При уретроскопии фронтальной уретры у пациентов обычно обнаруживают мягенький инфильтрат КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... либо его остаточные явления, переходный инфильтрат и литтреиты, в предстательной части канала часто определяют ограниченные грануляции и поражение семенного холма.

Поражение бульбоуретральной железы (хламидийный куперит) может протекать без личных жалоб либо с КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... наличием жалоб на повторяющуюся боль в области ноги и промежности. Воспаленную бульбоуретральную железу обычно пальпируют в толще промежности в виде плотного болезненного узелка величиной с горошину.

Хламидийный простатит является частым осложнением хламидийного КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... уретрита, выявляемым у 46—75 % пациентов активного полового возраста.

Хламидийный простатит обычно протекает хронически, торпидно, временами обостряясь. Нездоровые предъявляют жалобы на выделения из мочеиспускательного канала, время от времени во время акта дефекации либо в конце мочеиспускания КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов..., зуд, противные чувства в уретре, прямой кишке, неинтенсивные боли в промежности, мошонке, паховой и крестцовой областях, понизу животика, по ходу седалищного нерва. Выявляться слипание губок уретры после долгих перерывов в мочеиспускании, часто КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... учащение мочеиспускания, в особенности ночами. Моча в первой и 2-ой порциях почаще прозрачная, с примесью слизистых либо слизисто-гнойных нитей и хлопьев, а в ряде всевозможных случаев бывает мутной в КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... первой либо в обеих порциях (при обострении процесса).

Зависимо от глубины хламидийного поражения тканей предстательной железы различают три формы простатита: катаральную (поражаются выводные протоки желез), фолликулярную (поражаются фолликулы желез — секреторно-инкреторный эпителий ацинусов) и КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... паренхиматозную (воспалительный процесс выходит за границы железистой ткани с поражением паренхимы предстательной железы).

При пальпаторном исследовании через прямую кишку предстательная железа при катаральном простатите не увеличена, обычной смеси, болезненна КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов.... При фолликулярном простатите предстательная железа не увеличена, но при пальпации в ней определяются чувствительные узелки (увеличенные воспаленные фолликулы) различной смеси. Повышение, болезненность железы либо одной из толикой, изменение ее конфигурации и смеси определяются пальпаторно при КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... паренхиматозном простатите. В секрете предстательной железы выявляются маленький лейкоцитоз, сниженное количество (отсутствие) лецитиновых зернышек. Для доказательства хламидийной этиологии простатита нужна идентификация возбудителя способом ПЦР либо культуральное исследование.

.

Хламидийный везикулит выявляется у КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... 15—16 % парней активного полового возраста при наличии хламидийного уретрита, паренхиматозного простатита либо эпидидимита. Личные жалобы нездоровых подобны жалобам, предъявляемым при уретропростатите. Для хламидийного везикулита типично хроническое течение. При ректальном пальцевом исследовании КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... определяют увеличенные, напряженные и болезненные семенные пузырьки.

Хламидийный эпидидимит является более томным проявлением урогенитального хламидиоза у парней. Обычно развивается по схеме:

уретрит — простатит — везикулит с следующим проникновением хламидий в придаток яйца каналикулярно КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов..., с поражением эпителия, выстилающего просвет семявыносящих протоков и развитием у неких пациентов признаков деферентита и фуникулита. Воспаленный семявыносящий проток пальпируется в виде немного болезненного тяжа. При фуникулите воспаленный семенной канатик уплотнен при пальпации КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... и больной.

Эпидидимит, вызываемый хламидиями, может протекать в острой, подострой и приобретенной формах. Приобретенная форма может быть самостоятельным проявлением хламидийного эпидидимита, последствием острой и подострой его формы.

Для острого эпидидимита типично увеличение температуры КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... тела до 39°С, сильные боли в придатке яйца, иррадиирущие по ходу семенного канатика в поясничную и крестцовую области. Кожа мошонки гиперемирована и отечна на стороне пораженного придатка, который увеличен в размере, плотный (время КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... от времени бугорчатый) на ощупь. Отмечается лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

При подостром эпидидимите отмечаются умеренная боль, субфебрилитет, наименьшая выраженность клинических симптомов и признаков интоксикации. Приобретенный хламидийный эпидидимит характеризуется, обычно КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов..., отсутствием общей температурной реакции, малозначительной болью, умеренным повышением и равномерным уплотнением придатка.

Хламидийный орхиэпидидимит. Воспалительный хламидийный процесс может распространиться с придатка на оболочки яйца и окутать яйцо с развитием поликлиники орхиэпидидимита. При острой форме заболевания КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов..., кроме клинических симптомов эпидидимита, наблюдается асимметрия, отечность гиперемированной и жаркой на ощупь мошонки (на стороне поражения), резкая болезненность при пальпации и выявляется опухоль с гладкой напряженной поверхностью, дающей чувство неверного КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... зыбления. При приобретенном (торпидном) течении однобокого орхиэпидидимита, сочетающегося с простатитом, везикулитом и деферентитом, выявляются нарушения половой потенции и спермограммы.

Хламидийная зараза может оказывать существенное воздействие на фертильность парней. Вероятные механизмы воздействия хламидийной инфекции на КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... фертильность парней включают нарушения проходимости каналикулярной системы половых путей, повреждение эпителиальных клеток, участвующих в процессе сперматогенеза, и иммунологические реакции, связанные с образованием антиспермальных антител. Острый эпидидимит, в особенности осложнившийся орхитом, может приводить КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... к атрофии яичек и азооспермии.


^ Отягощения, ВЫЗВАННЫЕ ХЛАМИДИЙНОЙ Заразой

Болезнь Рейтера. Синдром, в первый раз охарактеризованный Н. Reiter (1916), включает триаду симптомов: поражение урогенитального тракта (уретрит, цистит, простатит, цервицит, аднексит), конъюнктивит и КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... артрит. Этиологическим фактором заболевания, запускающим цепь иммунопатологических реакций, признаются Chlamydia trachomatis, которые обнаруживаются в мочеполовом тракте практически у всех нездоровых синдромом Рейтера. Другие заразные агенты (иерсинии, шигеллы, сальмонеллы, гонококки, микоплазмы, уреаплазмы), этиологическая роль КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... которых дискуссируется в развитии этого синдрома, поражая органы выделения, быстрее содействуют пенетрации в организм настоящего возбудителя заболевания Рейтера — Chlamydia trachomatis. Риск заболевания высок у лиц с антигеном гистосовместимости НLА В27, с которым связывают КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... формирование слабенького иммунного ответа на заразный агент, выработку аутоантител и вовлечение в патологический процесс суставов.

Клинико-диагностические признаки и течение заболевания Рейтера.

Главные признаки:

Реактивный асимметричный артрит, ранешняя атрофия КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... мускул в области пораженных суставов.

Мужчины: уретропростатит, простатит с везикулитом, цирцинарный баланит, баланопостит либо ксеротический баланит.

Дамы: цервицит, аднексит.

Оба пола: офтальмохламидиоз (конъюнктивит, ирит, увеит),

Второстепенные признаки:

Кератодермия ладоней и подошв, поражение ногтей, диссеминированные КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... псориазиформные высыпания, узловатая и многоформная эритема, крапивница, белесоватые эрозии на слизистой рта.

Поражения внутренних органов и систем:

• Сердечко (миокардит, дефицитность аортальных клапанов);

• почки (очаговый гломеролунефрит, пиелонефрит, амилоидоз);

• легкие (плевриты);

• нарушения КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... ЖКТ;

• ЦНС (невралгии, невриты, периферические парезьг, менингоэнцефалит).

Течение:

• Острое (до З-х месяцев);

• подострое (атака до 1 года);

• хроническое (инвалидизирующее).

Диагноз устанавливается при наличии:

• триады симптомов (хламидийный уретрит, конъюнктивит, артрит)

• либо 2-ух главных признаков в купе КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... с 2-мя второстепенными либо 2-мя лабораторными признаками (обнаружение хламидий, противохламидийных антител, высочайшие титры аугоантител к ткани предстательной железы, завышенная СОЭ);

• обнаружении у пациента антигена НLА В27.

Болезнь протекает с ремиссиями и КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... повторными атаками. Хламидийная этиология заболевания подтверждается выявлением хламидий в 40-60% случаев из мочеполового тракта и положительными данными серологического обследования в 60-80% случаев.

При заболевания Рейтера симптомы появляются поочередно. Сначала возникает уретрит, потом конъюнктивит КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов.... В неких случаях они могут появляться сразу. Болезнь глаз проявляется в виде слабо выраженного двухстороннего конъюнктивита. Время от времени конъюнктивит может сопровождаться эписклеритом либо кератитом. В редчайших случаях конъюнктивит смешивается с иридоциклитом КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... либо задним увеитом. Уретрит изредка бывает острым, почаще наблюдается подострое либо инаппарантное течение со небогатыми выделениями и личными чувствами. У парней продолжительность уретрита колеблется от нескольких месяцев до пары лет и, обычно, сопровождается КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... простатитом. Хламидийный простатит характеризуется упрямым течением и нередко отсутствием симптомов. Болезнь Рейтера может сопровождаться эпидидимитом, куперитом, циститом, пиелонефритом хламидийной этиологии. Суставы поражаются не сразу, а поочередно. Для заболевания Рейтера свойственны множественные артриты. Моноартриты КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... являются редкостью. Артриты начинаются остро либо подостро, сопровождаются болезненностью, припухлостью тканей, ограничением подвижности сустава, лихорадкой. Наличие экстрагенитальных очагов поражения у нездоровых хламидиозом мочеполового тракта является одной из обстоятельств плохого исцеления.

ДИАГНОСТИКА


  1. Лабораторные КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... исследования.

^ Неотклонимые исследования.

В связи с отсутствием патогномоничной симптоматики хламидийной инфекции, проведение лабораторных исследовательских работ является определяющим в постановке диагноза и оценке эффективности терапевтических мероприятий. Исследование на Chlamydia trachomatis рекомендуется КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... проводить 2 способами, один из которых — ПЦР. Верификация диагноза хламидийной инфекции базируется на обнаружении Chlamydia trachomatis при помощи 1-го из способов (кроме иммуноферментного анализа).

Изоляция Chlamydia trachomatis в культуре клеток является «золотым стандартом» в диагностике КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... урогенитальной хламидийной инфекции. Высочайшая специфика культурального исследования (96—100%) дает основание использовать его в медико-правовых случаях. Процедура выкармливания хламидий на клеточках Мак-Коя занимает до недели, просит особых лабораторных критерий, дорогостоящих реактивов, что КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... для широкой практики не достаточно приемлемо. У девченок (до пришествия менархе), также при предполагаемой локализации возбудителя в ротоглотке и прямой кишке рекомендуется доказательство диагноза хламидийной инфекции культуральным способом. Способ является дорогим КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... и трудозатратным, что ограничивает его обширное применение, почаще употребляется с научными целями.

Обнаружение Chlamydia trachomatis способами амплификации нуклеиновых кислот (полмеразной цепной реакцией (ПЦР), лигазной цепной реакцией (ЛЦР). Из способов амплификации нуклеиновых КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... кислот более всераспространен способ полимеразной цепной реакции (ПЦР). Диагностика базирована на обнаружении участков генетического материала Chlamydia trachomatis. Исследуются уретральные и цервикальные соскобы, моча. Для диагностики используются праймеры, содержащие нуклеотидные последовательности, комплементарные генетическому материалу амплификации нуклеиновых КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... кислот Chlamydia trachomatis. При цикловой температурной обработке происходит денатурация ДНК возбудителя и следующая регистрируемая амплификация ее специфичного участка комплементарного праймера. Способ превосходит по чувствительности культуральное исследование — 98—100%, но специфика исследования составляет КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... 82—100%. На чувствительность исследования оказывают влияние разные ингибирующие причины, вследствие которых вероятны ложноотрицательные результаты. Ввиду высочайшей чувствительности способ предъявляет высочайшие требования к режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала. Способ подходящ для КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... исследования неинвазивно взятого материала (к примеру, мочи).

Обнаружение антигена Chlamydia trachomatis способом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами против основного белка внешней мембраны Chlamydia trachomatis, меченых флюоресцеин-изотиоционатом. Способ ПИФ позволяет идентифицировать КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... при помощи люминесцентной микроскопии в мазках-соскобах ЭТ и РТ. Чувствительность и специфика способа составляют 60—80%. Чувствительность находится в зависимости от свойства забора материала и квалификации персонала. Способ непригоден для исследования неинвазивно КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... взятого материала. Является легкодоступным и дешевым исследованием.

^ Иммуноферментный анализ (ИФА). Является менее чувствительным и специфическим по сопоставлению с перечисленными выше исследовательскими работами. Обладает чувствительностью 20—85% зависимо от тест-системы. Способ подходящ для скрининговых исследовательских работ, процесс КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... постановки стопроцентно автоматизирован, цена исследования низкая. Недочетом способа является необходимость доказательства положительных результатов для обеспечения применимой специфики. Обнаружение специфичных антихламидийных иммуноглобулинов класса М и G и их титра позволяет КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... установить первичный (до 1 мес с момента инфицирования — IgM) и вторичный (выше 1 мес — IgG) специфичный иммунный ответ. Эти способы важны для диагностики хламидийной инфекции в детской практике, при отсутствии способности получить материал для исследования КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... (маточные трубы, яичники, брюшина и др.), при подозрении на хламидийное поражение плода и новорожденного, осложнениях урогенитального хламидиоза, заболевания Рейтера, эпидемиологических и научных исследовательских работах. Вероятны ложноположительные результаты, т. к. другие грамотрицательные КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... бактерии также содержат ЛПС-антиген, вызывающий аналогичный иммунный ответ.

^ Способ микроскопичного обнаружения хламидий в мазках-соскобах уретры, цервикального канала, прямой кишки, глотки, конъюнктивы методом их окрашивания по Романовскому-Гимза позволяет выявить ЭТ (окрашиваются КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... в красноватый и фиолетово-красный цвет) и РТ (голубий и голубой цвет) у 15—20 % парней и 40 % дам (доступный, дешевый, но малоинформативный способ, в связи с чем в текущее время фактически не употребляется).


^ Дополнительные исследования.

Исследования КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... на другие ИППП:

- культуральное исследование на аэробные, факультативно- и облигатно-анаэробные,мельчайшие организмы;

- постановка комплекса серологических реакций на сифилис;

- определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С;

- клинический анализ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... крови и мочи;

- биохимический анализ крови;

- УЗИ органов малого таза;

- 2-стаканная проба Томпсона;

- кольпоскопия;

- уретроскопия;

- вагиноскопия;

-лапароскопическое исследование (при обследовании дам с бесплодием либо ВЗОМТ);

- консультации смежных профессионалов

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... повторное серологическос обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3—6—9 месяцев.

II.Консультации смежных профессионалов:

Гинеколога:

-с целью диагностики вероятных осложнений со стороны репродуктивной системы;

-при томном либо средней КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... степени тяжести течении воспалительных болезней органов малого таза;

-при осложненном течении беременности;

- по мере надобности инвазивного исследования органов мочеполовой сферы у нездоровой, страдающей воспалительньими болезнями органов малого таза.

Уролога:

-с целью диагностики вероятных КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... осложнений со стороны репродуктивной системы;

-при томном либо средней степени тяжести течении эпидидимита, эпидидимоорхита, простатита.

^ Окулиста, отоларинголога, проктолога, ревматолога, у малышей — неонатолога, педиатра (с целью уточнения объема и нрава дополнительного обследования).

Психоаналитика КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... — психическая адаптация, цель которой уверить пациента, его родителей либо легитимного представителя в том, что:

-заболевание наносит вред его здоровью, потому он нуждается в лечении;

-заболевание не представляет опасность его жизни при КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ - Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов... адекватном лечении;

-заболевание представляет опасность для окружающих, чем вызвана необходимость проведения противоэпидемических мероприятий.

Исцеление



klassifikaciya-sverlilnih-stankov.html
klassifikaciya-tamozhennih-ekspertiz-i-ekspertno-tamozhennie-specialnosti.html
klassifikaciya-tehnicheskih-priyomov-sportivnoj-chanbari-v-discipline-tyoken-fri-i-ih-sravnenie-s-tehnicheskimi-priyomami-sportivnogo-fehtovaniya-na-sablyah.html